医疗器械不良事件报告表（使用单位）
报告日期：
年 月 日 器械使用科室：
单位名称：
报告人：
1.医疗器械情况 3.使用情况 产品名称：
预期治疗疾病或作用：
注册证号：
器械使用日期：
使用场所：□医疗机构□家庭□其它（请注明：）
型号规格：
产品批号：
使用过程：
产品编号：
UDI：
生产日期：
有效期至：
上市许可持有人（生产企业）名称：
合并用药/械情况：
2.不良事件情况 4.事件初步原因分析与处置 事件发生日期：
事件原因分析：
□产品原因（包括说明书等）
□与产品有关的操作原因 □患者自身原因 □无法确定 事件原因分析描述：（可上传附件佐证）
事件发现或获知日期：
伤害程度：□死亡 □严重伤害 £其他 伤害表现：（可上传附件）
姓名：
年龄：
性别：
病历号：
既往病史：
器械故障表现：（可上传附件）
初步处置情况：（可上传附件）
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