蒋天武
新冠肺炎发生以来，慢性病患者的管理迎来了新的挑战。要居家不出门，但药又不能停……怎样尽量减少这一人群的感染风险，又能为他们提供安全、有效的医疗用药服务呢？还好，“长处方”来了……
国家医疗保障局办公室2月2日发布通知指出，疫情期间，高血压、糖尿病等慢性病患者，经诊治医院医生评估后，支持将处方用药量放宽至3个月。于是，慢性病人终于不用在出不出门的问题上左右为难了，一波人顺利开启“拎大包购长药”的神操作。
那么，“长处方”适用于哪些慢性病患者，取药用药上又有哪些注意事项？如何确保“长处方”的安全呢？
“长处方”少跑路
其实“ 长处方” 并不是新冠肺炎疫情之后产生的。2018年11月26日，国家卫生健康委发布了《关于加快药学服务高质量发展的意见》，明确指出要探索慢性病长期处方管理。《意见》指出，“对评估后符合要求的慢性病患者，一次可开具1 2周以内相关药品”。
2014年实现家庭医生签约服务后，来自基层百姓的不满意反映最多的就是慢性病的用药问题。通常，慢性病患者每次只能开两周的药量，但签约之后，一次最多可以开8周的药量。早在2015年8月，上海就已开始试点“慢病长处方”。2017年，杭州正式在基层医疗机构推出“长处方”服务，并建设了区域智慧云药房平台，提供药品第三方免费配送服务。目的只有一个，就是为了让患者少跑路。
“长处方”的适用人群有哪些？主要是诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性病签约患者。目前在杭州市天水武林街道社区卫生服务中心，共有17种慢性病病种可配取长期处方，包括高血壓、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、帕金森病、阿尔茨海默病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、腹透、精神分裂症、情感性精神病及高脂血症、骨质疏松症、慢性前列腺增生、慢性肝病和类风湿关节炎。
“长处方”的适用人群有哪些？主要是诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性病签约患者。
疫情防控期间，很多省市继续实施甚至临时扩大“长处方”政策，即对诊断明确、病情稳定、需要长期服用治疗性药物的慢性病签约居民，社区卫生服务中心可满足用药需求;继续实施“延伸处方”政策，即对经社区卫生服务中心家庭医生转诊，在上级医疗机构就诊后回社区的签约居民，家庭医生可延续上级医疗机构长期用药医嘱中相同药品，以进一步方便居民就医，从而避免市民集中到大医院就医，降低交叉感染的风险。
风险控制要抓好
新冠肺炎疫情期间， 杭州市医疗保障局决定临时性扩大“长处方”管理范围，不再局限于签约患者及原定的疾病种类，尽可能地减少患者就诊次数，避免人员聚集。借着疫情，很多人了解到了“长处方”的便利性，但对其中存在的风险认识不足，在此有必要提醒一下。
①医生开具慢性病连续处方，要谨慎评估疾病风险，严格把握适应证。根据疾病的临床指南和公共卫生服务要求，我们制定了定期复查评估项目，比如对2型糖尿病患者，每月要检测体重、测量血压、测定空腹及餐后2小时末梢快速血糖;每3个月增加检测足背动脉测量、糖化血红蛋白检验;每6个月检测血生化、颈部血管B超检查等。
②机构建立慢性病“长处方”回访制度，对患者服药期间的情况进行跟踪随访。比如患者陈女士，有2型糖尿病病史10年，血糖控制良好，同意配取12周“长处方”。医生在回访时发现，陈女士的单位组织一次体检，体检结果显示尿蛋白（+），考虑患者需要进一步检查明确是否为新发并发症，所以有必要到医院复诊或专科就诊。
③ 患者要积极配合， 出现不适及时咨询家庭医生或到医院就诊。比如患者杨女士，有高血压病史，长期服用施慧达，血压控制稳定，申请配取1 2 周“ 长处方” 。她服药1 个月后突然出现血压波动，早晨自测血压到了152mmHg/90mmHg，于是电话联系签约医生。医生在询问中得知，杨女士按时服药，但近期天气转冷，较少进行户外活动;也无明显头晕、头痛等不适症状。医生建议杨女士继续监测血压，若多次测量值仍偏高，或出现头晕、头痛等不适症状，就应该立即到门诊就诊，进行评估后调整用药。
用药建议须记牢
对于采用“长处方”的患者，在用药上也有几点建议。
首先，每种药物都有各自的服药讲究。比如，高血压药建议晨服，胃药是餐前服用，降脂药则睡前服用等。王先生是一位2型糖尿病患者，靠口服降糖药控制血糖。开具“长处方”后，医生在随访过程中发现王先生餐后血糖偏高，经仔细询问，发现他正在服用的阿卡波糖片，属于葡萄糖苷酶抑制剂，本来建议他吃饭时与食物同时嚼服，以达到最好的降糖效果，而王先生在吃饭时经常会忘记吃药，就自行调整成饭后服用了，结果造成血糖没有得到很好的控制。对这种情况，我们通常会建议患者将糖尿病药物放在餐桌上，吃饭的时候一眼就能看到，及时服用。
其次， 避免漏服、错服或重复服药。老年慢性病患者通常记性不佳，经常会有患者复诊时间未到就前来配药，一问都说家里的药已经吃完了。很多患者都有这种情况：明明早上已经吃过降血压的药，过了一会就完全忘记了，临近中午又服用一颗，容易造成血压降得过低， 出现头晕等不适。我们通常建议患者服药后及时在日历上打钩备注;或使用药盒，将服用的药品进行分装标识。
再次，“长处方”药品要注意存放。通常医生对于胰岛素的“长处方”开具都比较谨慎，就是因为胰岛素在存放上需要特别注意。我们会跟患者反复交代清楚，未使用的胰岛素需要贮存于2℃ ～ 8℃ 的冰箱内， 不要放在冰箱门上，也不要挨着冷冻室的内壁侧，以免振荡或温度偏低影响药效。使用中的胰岛素可以在室温（ 小于25℃）保存最长4周。曾经碰到过患者将胰岛素放入冷冻室，使用时取出解冻后注射，此时蛋白质凝固变性完全失效。还有患者将使用中的胰岛素也存放在冰箱内，注射时温度过低，造成注射部位疼痛。
疫情防控期间临时扩大了“ 长处方”应用的范围，但任何“长处方”的开具都需要经过临床评估，对诊断明确、病情稳定的患者才可以配取。但因为疾病变化的不确定性及治疗的个体化差异，建议患者服药过程中，特别是服药初始过程要关注药物的疗效及不良反应，出现任何不适都要及时联系医生。