县医疗保障局2019年工作总结
xx县医疗保障局自2019年挂牌成立以来，在县委、县政府的正确领导下，在上级业务部门的精心指导下，紧扣“改革、稳定、创新、发展”的主线，以确保基金安全为核心，以保障群众利益为重点，全面贯彻落实省、市、县有关医疗保障政策精神，深入开展医保扶贫工作，坚持求实创新，团结协作，开拓进取，奋力拼搏，全力推进医疗保障事业持续健康发展。
一、基金运行情况
（一）城乡居民基本医疗保险。2019年全县城乡居民医疗保险参保缴费xx人，人均筹资标准xx元，其中：个人缴费xx元，各级财政补助xx元（中央xx元，省级xx元，市县级xx元）。共筹集基金xx万元，中央财政补助资金xx万元（其中xx万元为2018年补助资金）、省级财政补助资金xx万元、精准扶贫省级补助资金xx万元、县财政补助资金xx万元、个人缴费xx万元。2019年1-10月份，拨付省上和县内定点医疗机构预付资金xx万元，待遇支出xx万元，上年度基金结余xx万元，滚存结余xx万元。
（二）城镇职工基本医疗保险和生育保险。2019年全县共有xx家单位xx人参加城镇职工基本医疗保险，其中在职职工xx人，退休职工xx人。共有x家单位xx人参加城镇职工生育保险。2019年1-10月，征缴城镇职工基本医疗保险费xx万元（其中财政代缴xx万元），征缴生育保险费xx万元（其中财政代缴xx万元）。城镇职工基本医疗保险待遇支付xx万元，其中：住院xx人次，统筹基金支付xx万元，个人账户基金支付xx万元。生育保险待遇享受xx人次，生育保险基金支付xx万元。
二、工作开展情况及取得的成效
（一）有序推进医疗保障机构改革。县医疗保障局于2019年2月批准成立，为正科级行政单位，设置行政编制xx名，内设四个职能股室，局属一个正科级事业性质的经办机构（医疗保障事务服务中心），核定事业编制xx名，其中设主任xx名，副主任xx名。机构成立后,积极推进局机关行政职能和一个局属经办机构服务职能划转，认真编制“三定”方案，主动协调落实人员转隶、经费划转，制定了一系列切实可行的管理制度，落实了办公地点，完成了办公用房改造，人员基本到位，各项医疗保障工作有序运转，初步形成规范有序、联动顺畅的工作运行机制，做到了机构改革期间人心不散、工作不断、秩序不乱，确保市县各项工作任务的顺利完成。
（二）不断强化医保基金监管。认真贯彻落实中央、省、市对医保基金监管的要求，xx月xx日，我县组织开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动启动仪式，通过典型案例警示、发放宣传资料和义务诊疗等活动，集中宣传了医疗保障基金监管法律法规与政策规定。深入开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项治理行动，公布了举报电话和邮箱，严打欺诈骗保行为，坚决维护基金安全。组建了县级专项督查组，按“四不两直”方式对纳入协议管理的医药机构进行了专项检查，召开了医药机构签订服务协议暨警示教育会，共检查协议医疗机构xx家，检查协议零售药店xx家，占协议医药机构总数的100%。检查现场指正不当诊疗行为多处，稽核不合理诊疗、不合理收费金额共计xx万元，打击欺诈骗保取得明显成效。
（三）大力宣传调整后的医疗保障政策。今年以来，省市医疗保障政策进行了多次调整和完善，随着《市级统筹方案》的出台和近期《业务经办细则》等xx个配套文件下发，以及省上对大病保险政策的调整，我县及时组织人员对调整完善后的政策进行归纳梳理，统一印制了宣传版面xx个，在xx进行了集中宣传，并通过xx等县内媒体广泛进行宣传报道。要求县内各医疗机构通过制作宣传栏、文章系壹号秘书微信公众号原创发布，侵权必究。建立宣传阵地、在led显示屏滚动播放等方式，集中宣传新的医疗保障政策，并通过医务人员做好新政策的解释工作。同时，印制了2019年健康扶贫政策解读宣传折页，对广大群众特别是建档立卡贫困户深入宣传解读医疗保障政策，切实提高了群众的政策知晓率。
（四）扎实开展两定机构大检查问题整改。针对全市两定机构大检查通报问题，我县高度重视，召开了xx县定点医药机构服务协议签约暨全市两定机构检查通报问题整改会议，全面整改医保服务协议执行情况检查所通报的问题。会议决定对xx等xx家医疗机构限期整改，对xx等5家医疗机构限期3个月整改并暂停拨付，对xx等xx家零售药店限期1个月整改，解除了xx大药房医保服务协议，对xx医药公司xx家分店要求改变经营模式，对xx等xx家零售药店按照定点门诊管理模式进行了整改，同时，对xx家医疗机构查处的xx元违规费用进行了扣减，并按违规费用的5倍进行处罚，合计金额xx元。
（五）认真落实巡视巡查问题整改。针对中央脱贫攻坚专项巡视发现的问题，我局高度重视，立即组织相关人员认真梳理，深入研究整改措施，并及时成立xx县医疗保障局中央脱贫攻坚专项巡视反馈问题整改工作领导小组，统筹解决整改问题。我县及时调整城乡居民及建档立卡贫困人口基本医疗保险报销比例和医疗救助政策，完成了医疗机构his系统配置及接口改造和报销比例调整后的的系统测试，并通过县内媒体大力宣传调整后的报销政策，同时组织县内各医疗机构对调整后报销比例的政策通过各种途径做好宣传解释工作，让群众及时了解掌握。
（六）全力做好医保扶贫工作。按照基本医疗有保障目标要求，我县紧盯医保扶贫脱贫验收标准，认真谋划、精心部署，扎实开展脱贫攻坚基本医疗有保障筛查清零，全面摸清了我县医疗保障扶贫情况底数，及时发现和解决医保扶贫工作存在的盲区死角、短板弱项，医保扶贫取得明显成效。截止目前，全县建档立卡贫困人口xx人，异地已参保的贫困人口xx人，无法参保的xx人，应参保人员全部纳入城乡居民基本医疗保险，参保率为100%；
共为xx万人发放参保资助资金xx万元，其中建档立卡贫困人口xx万xx万元，参保资助实现全覆盖；
贫困人口住院xx人次，医疗总费用xx万元，基本医保报销xx万元（提高优惠报销xx元）；
大病保险xx人次，支付xx万元；
医疗救助xx人次，支付xx万元，实现贫困人口待遇全享受。
（七）深入开展医疗保障领域突出问题集中整治专项行动。按照市、县安排部署，结合当前正在开展的“不忘初心、牢记使命”主题教育，县委、县政府分管领导及时召集相关单位负责人召开专题会议，对医保领域突出问题进行专门研究，及时成立了由县委政法委牵头，县医保局具体负责，县公安局、县卫健局、县市场监管局配合的专项整治工作组，对全县xx家定点医疗机构和xx家定点零售药店进行明察暗访、突击检查，严查并打击处理诱导骗取参保人员住院诊疗、挂床住院、药价虚高、过度检查、过度治疗以及伪造医疗文书和凭证、开具虚假证明、医保卡刷购生活用品和保健品等套取医疗保险基金的行为。目前，专项整治工作组已突击检查民营医院xx家、乡镇卫生院xx个，零售药店xx家，专项集中整治行动正在有序开展之中。
三、存在问题和原因分析
一是医疗机构监管难度大。监管专业力量不足，专业人才匮乏，缺乏监管标准化制度体系，监管手段和方式单一，导致监管存在死角，难以满足新形势下监管工作需要。
二是参保收缴难度加大。随着个人筹资标准的不断提高，参保群众负担加重，今年是税务部门作为参保征缴主体的第一年，文章系壹号秘书微信公众号原创发布，侵权必究。城乡居民基本医疗保险个人参保费征缴职能划转税务后，随着征缴方式的变化，各种问题随之而来，加上农民群众主动缴费意识不强，参保资金征缴及参保扩面难度增大。
三是政策宣传还有差距。医务人员和群众对政策的知晓率还有待提高，尤其是群众对新调整后医疗保障政策、转诊备案等政策规定了解还不够，认识还不够到位，临床医生对病人的政策告知还需要进一步加强。
四、今后工作打算
一是坚持不懈加强政策宣传，进一步提高群众对医保政策的知晓率。继续加大宣传力度，不断拓宽宣传渠道，丰富宣传手段，充分利用广播、电视、报纸等传统媒体和网站、微博、微信等新媒体，通过印发宣传资料，制作宣传版面和宣传广告栏等多种手段，多渠道、多角度全面宣传医疗保障政策待遇、医保扶贫优惠政策、城乡居民参保缴费方式和时限、分级诊疗等政策，引导城乡居民到基层医疗机构就近就医，对老百姓最关心、关注的问题及时答疑解惑，打消群众顾虑，切实提高全民参保意识，让广大城乡居民充分认识、认知、认同城乡居民基本医疗保险特别是医保扶贫的优惠政策。
二是不断加大筹资工作力度，确保参保率巩固提高。全力配合税务部门做好2019年城乡居民医疗保险费的征缴工作，在群众全面了解掌握最新医保政策的基础上，充分发挥乡镇、村和社区在参保费征缴工作中的重要作用，县乡村协调联动，形成工作合力，引导城乡居民积极参保，及时落实建档立卡贫困人口参保费用资助政策，确保建档立卡贫困人口应保尽保，应资助尽资助，稳步提高城乡居民参保率。
三是认真落实医疗保障政策，维护好参保群众的利益。在全面落实好参保群众医疗保险待遇的基础上，积极兑现医保扶贫优惠报销政策，促进基本医保、大病保险、医疗救助等报销政策紧密衔接，进一步提高贫困人口医疗保障水平。严格执行省市统一的医保政策，坚持公开、公正、公平的原则，做到在政策上惠民，在服务上为民、利民，确保医保扶贫各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。
四是进一步强化监管措施，坚决维护基金安全。不断拓宽投诉渠道，切实加大监管力度，重点加强对县内定点医疗机构的监管，特别要抓好对定点药店和民营医院的管理，加大对城乡居民医保违法、违规案件的查处力度和对县外住院大额补偿的审核及勘查力度，严厉打击欺诈骗取医保基金的行为。充分激发参保群众和定点医药机构参与打击欺诈骗保的自觉性和主动性，进一步强化舆论引导，在全县范围内形成“不敢骗、不能骗、不愿骗”的良好局面，切实维护好医保基金安全。