永州市城乡居民高血压、糖尿病门诊用药申请表 姓名 性别 年龄 身份证号码 照片 所属县区 申请时间 医疗机构 （申报用药的医疗机构）
联系电话 详细地址 疾病类别 (高血压/糖尿病) 诊断依据 诊断依据：
医生签字：
年 月 日 治疗方案 治疗方案：
详细药物：(用法、剂量、时间)：
签约家庭医生签名：
年 月 日 医疗机构意见 (盖章) 年 月 日 医疗经办机构复核意见 (盖章) 经办人签字 ：
负责人签字:：
年 月 日